Al bambino in via di sviluppo spesso mancano le capacità di coping necessarie per affrontare l’esperienza odontoiatrica, rendendo difficile fornire ai bambini cure dentistiche di qualità. Mentre la carie non guarita può contribuire al dolore, ai disturbi del sonno, alle difficoltà di apprendimento e alla scarsa crescita nei bambini, le esperienze dentali spiacevoli possono causare danni psicologici. La maggior parte dell’ansia dentale si sviluppa durante l’infanzia a causa di esperienze dentali spaventose e dolorose. Se non vengono prese le precauzioni appropriate, il trattamento odontoiatrico può sopraffare il bambino, provocando paura ed evitamento del dentista. Queste paure persistono anche in età adulta, costringendo il 10%-20% della popolazione a evitare le cure odontoiatriche necessarie. La sedazione riduce tali complicazioni e infonde fiducia nella famiglia e nel bambino .
Oggi, si stima che ogni anno vengano eseguite 100.000-250.000 sedazioni dentali pediatriche e i professionisti prevedono la necessità di una maggiore gestione farmacologica del comportamento in futuro. Livelli elevati di patologie dentali pediatriche, comportamenti infantili sempre più difficili e aspettative dei genitori supportano la necessità di servizi di sedazione. Qui esaminiamo le sfide comuni che i dentisti contemporanei affrontano e suggeriamo possibili soluzioni.
Fattori di rischio per eventi avversi:
La sedazione è un continuum. Gli effetti fisiologici variano in modo significativo a seconda di una varietà di fattori, tra cui farmaci, dose, via di somministrazione e caratteristiche del paziente. La sedazione minima è considerata la forma più lieve di sedazione. Man mano che vengono somministrati farmaci più forti e dosi più elevate, la profondità della sedazione si sposta verso la sedazione moderata, la sedazione profonda e forse anche l’anestesia generale. A livelli più profondi, i pazienti diventano insensibili e incapaci di mantenere la propria respirazione o la funzione cardiovascolare. Negli studi odontoiatrici degli adulti, è comune la titolazione della profondità della sedazione attraverso la somministrazione di farmaci per via endovenosa. In pediatria, tuttavia, a causa di vincoli comportamentali, la sedazione mediante somministrazione orale in bolo è ben tollerata ed è di routine. Con la somministrazione orale , la profondità della sedazione può essere difficile da prevedere e la titolazione non è possibile. Di conseguenza, possono verificarsi sedazione eccessiva e ostruzione respiratoria. Se ciò dovesse accadere, è responsabilità di chi fornisce la sedazione gestire il bambino privo di sensi finché non riacquista la capacità di autoregolarsi.
La sedazione per procedure odontoiatriche è stata coinvolta in un numero sproporzionato di casi che hanno provocato morte o danni neurologici permanenti. Quando sono state esaminate le cause di lesioni e morte correlate alla sedazione in ambito ambulatoriale, il danno derivava quasi sempre dall’incapacità di rianimare una volta che il paziente aveva perso i riflessi protettivi.i bambini sotto i 5 anni e quelli con patologie preesistenti sembrano essere quelli maggiormente a rischio. Questi risultati hanno portato ad un maggiore controllo della sedazione dentale pediatrica da parte del pubblico e della comunità medica. Una preoccupazione è che i dentisti e altri professionisti non anestesisti ricevono diversi livelli di formazione sulla sedazione e spesso non esercitano in contesti con accesso immediato alle risorse di soccorso come un team di soccorso . Al contrario, gli anestesisti ricevono una formazione relativamente uniforme e praticano quotidianamente le competenze necessarie per soccorrere i pazienti. Inoltre esercitano comunemente in un ambiente di sala operatoria e hanno la possibilità di richiedere backup quando necessario.
Monitoraggio del paziente:
I primi sforzi per fornire la sedazione negli studi dentistici erano in gran parte non regolamentati e i medici si affidavano principalmente solo a risultati fisici diretti come la qualità della respirazione e il colore del paziente per valutare il paziente sedato. Nel corso del tempo la tecnologia è migliorata e le associazioni professionali e gli organismi di regolamentazione hanno fornito un quadro per una pratica sicura ed efficace. I progressi hanno incluso il monitoraggio dei pazienti con misuratori di pressione arteriosa e stetoscopi precordiali. Con l’avvento della pulsossimetria, il monitoraggio elettronico della saturazione di ossigeno nel sangue ha ulteriormente aumentato la sicurezza. Ciò ha consentito il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della saturazione di ossigeno nel sangue, con l’attivazione dell’allarme quando la pressione sanguigna o l’ossigenazione scendevano al di sotto di un valore soglia. Nella pratica contemporanea, i monitor del biossido di carbonio di fine espirazione (E t CO 2 ) sono diventati standard nelle sale operatorie per monitorare l’apnea e l’ipoventilazione.
In risposta alle crescenti preoccupazioni sulla sicurezza, il monitoraggio dell’EtCO2 viene ora utilizzato sempre più in ambito ambulatoriale. Le linee guida delle associazioni professionali riflettono questa tendenza, modificando i suoi standard per il monitoraggio anestetico di base per richiedere E t CO 2 per la sedazione moderata o profonda. Per i bambini di età pari o inferiore a 12 anni, si riconoscono le linee guida dell’American Academy of Pediatrics/American Academy of Pediatric Dentistry (AAP/AAPD) per il monitoraggio e la gestione dei pazienti pediatrici durante e dopo la sedazione per procedure diagnostiche e terapeutiche. Sia l’American Dental Association che le linee guida AAP/AAPD suggeriscono che il monitoraggio di EtCO 2 può essere utilizzato per valutare la respirazione; tuttavia, attualmente non è richiesto per la sedazione moderata. La selezione dei farmaci è una componente fondamentale del piano di sedazione. Quando possibile, si dovrebbero prendere in considerazione i sedativi con agenti antagonisti disponibili. In caso di sedazione eccessiva, le benzodiazepine e i farmaci narcotici possono essere preferiti rispetto ai farmaci senza agenti antagonisti noti, come il cloralio idrato. Negli ultimi anni, sia la soluzione che la forma in capsule di cloralio idrato sono state ritirate dal mercato. In futuro, nonostante il suo successo storico, il cloralio idrato continuerà probabilmente a perdere il favore della sedazione dentale pediatrica.
La sedazione orale è la via di somministrazione più popolare tra i dentisti pediatrici.Tuttavia, questo percorso è notoriamente imprevedibile e spesso sorge la frustrazione quando i bambini rifiutano di accettare il farmaco sedativo .Sono stati fatti sforzi per mascherare il sapore amaro dei farmaci orali ; tuttavia, non è raro che i bambini li sputino o li rigurgitino. D’altro canto, il posizionamento di una cannula endovenosa per la sedazione parenterale può essere traumatico per i bambini. Nuovi metodi di somministrazione dei farmaci sono stati proposti e studiati. Un’alternativa è la via transmucosale (intranasale, sublinguale, buccale). I vantaggi di questa via includono l’assorbimento diretto dei farmaci nella circolazione sistemica, l’eliminazione del metabolismo epatico di primo passaggio, l’aumento della biodisponibilità e un’insorgenza più rapida rispetto alla sedazione orale. La somministrazione transmucosa comporta inoltre un minor disagio rispetto alla sedazione endovenosa e una migliore accettazione da parte dei pazienti.
La dexmedetomidina è un agonista selettivo alfa2-adrenergico che fornisce proprietà sedative, ansiolitiche e analgesiche senza causare depressione respiratoria. È stato usato per l’uso per la sedazione negli adulti in terapia intensiva nel 1999. Grazie alla sua efficacia negli adulti, negli ultimi anni è stato introdotto nella popolazione pediatrica per la sedazione procedurale al di fuori dei controlli sala operatoria. La dexmedetomidina è disponibile in forma intranasale, buccale o orale. L’uso sicuro della dexmedetomidina nella radiologia diagnostica pediatrica è stato ben documentato. Tuttavia, gli studi sul suo utilizzo per le procedure odontoiatriche ambulatoriali sono limitati, soprattutto nei bambini. In uno studio pilota di Hitt et al., la somministrazione intranasale di sufentanil e dexmedetomidina ha fornito una sedazione accettabile senza depressione respiratoria o complicazioni maggiori in 20 bambini sottoposti a procedure odontoiatriche.
Quando si esaminano i piccoli studi clinici e gli studi osservazionali che esplorano l’uso pediatrico della dexmedetomidina, è importante notare che tutti questi studi sono stati condotti in un ambiente controllato dal punto di vista medico sotto la supervisione di anestesisti. Chiaramente, c’è ancora molto lavoro da fare per definire l’efficacia della dexmedetomidina e il suo impatto sulla sedazione dentale pediatrica. Tuttavia, grazie alle sue caratteristiche uniche e all’assenza di depressione respiratoria, questo farmaco è molto promettente come opzione alternativa alla sedazione nella clinica odontoiatrica pediatrica.
Ruolo crescente dell’anestesia dentale:
I professionisti della sedazione di oggi devono affrontare sfide significative per raggiungere i livelli descritti di assistenza centrata sul bambino. I rapporti indicano che mentre il comportamento dei bambini nello studio dentistico sta diventando sempre più difficile, i genitori stanno diventando sempre più attenti all’esperienza dei loro figli. Allo stesso tempo, le preoccupazioni sulla sicurezza dei bambini durante le procedure di sedazione hanno portato ad un esame accurato della sedazione eseguita dai dentisti in ambito ambulatoriale. L’uso dell’anestesia generale per il trattamento dentale pediatrico è cresciuto di conseguenza. I sondaggi indicano che negli ultimi 30 anni i genitori sono diventati molto più disposti ad accettare l’anestesia generale per le cure odontoiatriche. Ciò potrebbe essere dovuto alla familiarità del pubblico con l’anestesia eseguita nei centri chirurgici e in altre strutture ambulatoriali.
Mentre in passato quasi tutti gli interventi di chirurgia dentale venivano eseguiti in ambito ospedaliero, oggi i dentisti stanno incorporando i servizi di anestesia ambulatoriale nei loro studi privati. Con la maggiore disponibilità di servizi di anestesia ambulatoriale , l’anestesia generale nella clinica odontoiatrica è diventata un meccanismo sicuro ed economicamente vantaggioso per fornire cure dentistiche a bambini sani. Di conseguenza, è possibile che in futuro si assisterà ad una tendenza verso una sedazione ambulatoriale più leggera. A sua volta, per i casi più ampi e per i pazienti più difficili, l’anestesia generale può sostituire le tecniche di sedazione più profonda.
Conclusione:
Fornire cure dentistiche di qualità ai bambini piccoli può essere una sfida. La sedazione dentale pediatrica consente al medico di fornire un trattamento in modo minimamente traumatico e preservando la fiducia del bambino. Sebbene la sedazione sia uno strumento efficace per gestire l’ansia pediatrica, gli esiti avversi del trattamento e un maggiore controllo normativo hanno reso questa area controversa. Pertanto, i professionisti dovrebbero sforzarsi di ridurre il rischio per il paziente selezionando attentamente i pazienti che sono ottimizzati dal punto di vista medico per la sedazione e instillando una cultura della sicurezza nella pratica clinica. Date le preferenze dei genitori e gli alti livelli di malattie dentali pediatriche, è probabile che vedremo la necessità di sedazione continuare a crescere in futuro. Si tratta di un’entusiasmante opportunità per aumentare il successo della sedazione perfezionando i parametri di selezione comportamentale, utilizzando farmaci e percorsi moderni e impiegando i servizi di anestesisti in ambito ambulatoriale.
